산재사고를 당한 다음에 치료를 하여도 상병이 호전되지 않는 단계가 올 수 있습니다. 이 때부터의 치료는 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료가 될 것입니다.

산재보험에서는 이러한 경우 치료종결사유가 있다고 보고 더 이상 요양급여를 지급하지 아니하게 됩니다. (만약 다시 재발하는 경우나 악화되는 경우라면 재요양을 신청해서 승인을 받아야 할 것입니다)

만약 재발한다면? 그렇다면 재발하고 나서 재요양신청을 하여야지, 재발가능성이 있다는 것만으로 악화방지 목적의 치료에 대해 요양급여를 지급해서는 아니된다는 것입니다.

(대법원 2009.9.10, 선고, 2009두7332, 판결)

사실 관계

• 원고(근로자)가 2002. 11. 20. 좌측 제3수지 절단상 등의 업무상 재해를 입어 피고(근로복지공단)로부터 요양급여를 받아 옴
• 원고는 2005. 4. 30. 그 요양이 종결
• 그 후 원고는 2006. 3. 6. 좌측 제3수지 절단부위 신경종(‘이 사건 상병’)에 대하여 피고로부터 추가상병 및 재요양 승인을 얻어 2006. 3. 7. 신경종 절제술을 받고 약물치료
• 원고는 피고에게 2006. 7. 1.부터 2006. 9. 12.까지 재요양 기간을 연기해 달라고 신청
• 피고는 2006. 6. 30. 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태라는 의학적 소견에 의거하여 2006. 7. 9.까지만 재요양 연기를 승인, 그 후의 기간에 대하여는 이를 불승인처분(‘이 사건 처분’)

원심 법원의 판단

• 원고가 2006. 7. 10.부터 2006. 9. 12.까지의 기간(이하 ‘이 사건 불승인기간’이라 한다)에도 계속 약물치료를 받은 점,
• 원고의 주치의들은 2006. 6. 30.과 2006. 8. 7. ‘이 사건 수술 후 이 사건 상병의 증상이 호전된 상태이기는 하나, 그 재발 가능성 여부를 판단하기 위하여 2, 3개월의 기간이 필요하다’는 소견을 제시
• 이후 원고를 진료한 의사들도 ‘원고는 이 사건 수술 후에도 저린감과 통증이 지속되고 있어서 신경종 제거술이 다시 필요하다’는 소견을 제시하고 있는 점

위 사정을 종합하면, 증상은 고정되지 아니하였고, 계속적 치료를 통해 효과를 기대할 수 있으므로 재요양 기간을 위처럼 정한 것은 잘못

대법원의 판단

대법원은, 아래와 같은 사정을 들어 원고에 대한 치료가 ‘악화 방지’에 있는 것이고, 이는 치료 종결 사유에 해당한다고 보았습니다.

구 산업재해보상보험법 시행규칙 제2조 제5호

치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.

위 법 제16조 제1항 제1문

공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다.

위 규정들을 비롯한 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면,

요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는

구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

원고의 경우는 단지 고정된 증상의 악화 방지에 불과

• 원고는 2003. 6.경 이후 이 사건 수술 전까지 좌측 제3수지 절단부위의 신경종 절제술을 이미 4차례나 받았던 점,
• 피고의 자문의들은 이 사건 수술 후 수개월이 지난 2006. 6. 28. 이 사건 수술로 이 사건 상병이 호전되어 그 증상이 고정된 것으로 판단하였는데,
• 이후 원고의 주치의들도 2006. 6. 30., 2006. 8. 7. 및 2006. 11. 3. 계속하여 이 사건 수술 후 이 사건 상병의 증상이 호전된 상태라고 보았던 점,
• 그리고 원고의 주치의들이 제시한 소견에 의하더라도 이 사건 수술 후 이 사건 상병의 재발 가능성 여부를 판단할 수 있는 시점을 이 사건 불승인기간이 경과한 이후로 보고 있어, 이 사건 불승인기간 동안에는 이 사건 상병의 재발이 예견되지 아니하였고,
• 그로부터 반년 이상 지난 2007. 4. 27.에서야 비로소 이 사건 상병에 대한 재수술의 필요성이 제기되었던 점,
• 한편 원고의 주치의는 이 사건 수술 전인 2006. 2. 24. ‘이 사건 상병에 대한 확실한 치료법은 아직 없는 상태로 수술 후에도 증상의 재발 가능성은 남게 되지만 현시점에서 수술 이외에 원고의 증상을 호전시키기 위한 다른 방법은 없다’는 소견을 피력하였고,
• 피고의 자문의 또한 이 사건 수술 후의 약물치료를 보존적 치료로 보았으며, 실제 원고는 이 사건 불승인기간에도 그 전과 같이 약물치료를 하였으나 별 다른 증상의 호전은 없었던 점 
(이를 종합하면) 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이 사건 수술로 인하여 증상이 호전되어 약물치료 외에 재수술은 필요치 않은 상태,

그 후 약물치료를 계속하더라도 이는 보존적 치료에 불과하여 더 이상 증상의 개선을 기대할 수 없고 악화 방지하여 호전된 상태 유지할 수 있는 상황이므로, 치료종결 사유에 해당

재발되었다면 새로이 재요양 신청을 하여야

이 사건 불승인기간 이후 이 사건 상병이 재발할 가능성이 있었고 실제 그 후 이 사건 상병이 재발하여 적극적인 치료로서 신경종 제거술의 시행이 필요하게 되었다고 하더라도 이는 이미 증상이 고정되어 치료가 종결된 이 사건 상병이 다시 악화됨에 따라 새로이 재요양이 필요하게 된 경우에 해당할 뿐임